CLINICA CIRÚRGICA II - PROF-HÉLIA VALÊSKA - Intercorrências Respiratórias

Intercorrências Respiratórias
Insuficiência respiratória no pós-operatório de cirurgia cardíaca
INTRODUÇÃO
Os problemas pulmonares são as causas mais significativas de morbidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca, especialmente nos pneumopatias, razão pela qual esses pacientes devem ser cuidadosamente avaliados no pré-operatório A insuficiência respiratória é uma complicação freqüente, e aproximadamente 5% dos pacientes requererão suporte ventilatório adicional, em decorrência de pobre oxigenação e/ou de ventilação inadequada.
A instalação da insuficiência respiratória encontra-se na dependência dos seguintes fatores:
1) pré-operatórios — pacientes portadores de pneumopatias, em vigência de descompensação cardíaca, ou com doenças que interfiram na função respiratória ou em seu estado nutricional;
2) intra-operatórios — serão comentados a seguir;
3) pós-operatórios — efeitos das alterações ocorridas no intra-operatório, secundárias a anestesia e circulação extracorpórea, gerando tanto alterações nas trocas na membrana alvéolo capilar pulmonar como ventilatórias. Alterações pós-operatórias concorrem ainda para: estabelecimento ou perpetuação do quadro de insuficiência respiratória; disfunção ventricular esquerda; hiper-hidratação; broncospasmo; distúrbios hidroeletrolíticos, endocrinológicos e nutricionais, gerando alterações ventilatórias; presença de efusões pleurais; mau posicionamento da cânula endotraqueal; e má programação de parâmetros ventilatórios.
Após a toracotomia, a complacência dos pulmões e da caixa torácica decresce significativamente. O máximo de decréscimo ocorre em cerca de três dias, mas persiste, em menor grau, por seis ou mais dias.
IDENTIFICAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA DOS PACIENTES DE RISCO
Os pacientes com risco potencial são aqueles que apresentam os seguintes fatores:
1) Idade avançada.
2) Obesidade.
3) Tabagismo: se vigente até dois meses antes da cirurgia, associa-se com incidência quatro vezes maior de complicações pulmonares pós-operatórias; parar de fumar poucos dias antes da cirurgia aumenta a secreção mucosa pulmonar.
4) Portadores de doença pulmonar intrínseca:
a) doença pulmonar obstrutiva crônica;
b) asma ativa, particularmente dependente de corticoterapia;
c) fibrose e hipertensão pulmonar;
d) toxicidade medicamentosa (amiodarona);
e) infecção pulmonar ativa.
5) Condições gerais do paciente:
a) estado nutricional — fraqueza e ineficácia da musculatura respiratória, e maior suscetibilidade a infecções;
b) sobrecarga de volume ou insuficiência cardíaca congestiva, podendo comprometer as trocas gasosas;
c) doenças sistêmicas ativas comprometendo a competência do sistema respiratório;
d) alterações do estado mental e da função neuromuscular;

Antes da cirurgia, devem ser realizados os seguintes exames:
1) Radiografia de tórax, realizada em todos os pacientes para identificar infiltrações e massas pulmonares.
2) Testes de função pulmonar para identificar doença pulmonar obstrutiva crônica grave, caracterizada por fluxo expiratório 25-75,
3) Gasometria arterial: a paCO2 elevada tem sido valorizada como marcador de morbidade e mortalidade pós-operatória. São sinais de pobre prognóstico pós-operatório:
a) paCO2 maior que 50 mmHg;
b) paO2 menor que 60 mmHg.

ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA AO PACIENTE NO PÓS-OPERATÓRIO

Avaliação inicial do paciente no pós-operatório
Deverá incluir revisão do curso intra-operatório, exame físico cuidadoso, avaliação dos gases sanguíneos e radiografia simples de tórax, com o objetivo de determinar:
— posição do tubo endotraqueal (2 cm acima da carina
— posição do cateter venoso central;
— posição da sonda nasogástrica;
— posição do cateter de artéria pulmonar;
— posição do eletrodo de marca passo e dos fios de aço;
— posição do balão de contrapulsação intra-aórtico;

As complicações que podem ocorrer incluem: atelectasia, alargamento do mediastino, hemotórax ou pneumotórax, insuficiência cardíaca congestiva e hiperinsuflação pulmonar.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA NO PÓS-OPERATÓRIO
A insuficiência respiratória no pós-operatório pode ser aguda ou crônica

A insuficiência respiratória aguda é definida como a incapacidade do sistema respiratório em manter as necessidades metabólicas do organismo, resultando em hipoxia.
A insuficiência respiratória crônica caracteriza-se pela incapacidade em se retirar o paciente do ventilador nas primeiras 48 a 72 horas após a cirurgia, por comprometimento primário da oxigenação ou por insuficiência ventilatória.