Intercorrências Respiratórias
Insuficiência respiratória no pós-operatório de cirurgia cardíaca
INTRODUÇÃO
Os problemas pulmonares são as causas mais significativas de morbidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca, especialmente nos pneumopatas, razão pela qual esses pacientes devem ser cuidadosamente avaliados no pré-operatório A insuficiência respiratória é uma complicação freqüente, e aproximadamente 5% dos pacientes requererão suporte ventilatório adicional, em decorrência de pobre oxigenação e/ou de ventilação inadequada.
A instalação da insuficiência respiratória encontra-se na dependência dos seguintes fatores:
1) pré-operatórios — pacientes portadores de pneumopatias, em vigência de descompensação cardíaca, ou com doenças que interfiram na função respiratória ou em seu estado nutricional;
2) intra-operatórios — serão comentados a seguir;
3) pós-operatórios — efeitos das alterações ocorridas no intra-operatório, secundárias a anestesia e circulação extracorpórea, gerando tanto alterações nas trocas na membrana alvéolo capilar pulmonar como ventilatórias. Alterações pós-operatórias concorrem ainda para: estabelecimento ou perpetuação do quadro de insuficiência respiratória; disfunção ventricular esquerda; hiper-hidratação; broncospasmo; distúrbios hidroeletrolíticos, endocrinológicos e nutricionais, gerando alterações ventilatórias; presença de efusões pleurais; mau posicionamento da cânula endotraqueal; e má programação de parâmetros ventilatórios.
Após a toracotomia, a complacência dos pulmões e da caixa torácica decresce significativamente. O máximo de decréscimo ocorre em cerca de três dias, mas persiste, em menor grau, por seis ou mais dias.
Atelectasia
É uma condição na qual parte do pulmão torna-se desprovida de ar e entra em colapso. A principal causa da atelectasia é a obstrução de um brônquio principal, uma das duas ramificações da traquéia que se dirigem diretamente aos pulmões. As vias aéreas pequenas também podem ser obstruídas. A obstrução pode ser causada por um tampão de muco, um tumor ou um corpo estranho aspirado para o interior do brônquio. O brônquio também pode ser obstruído por causa de uma pressão externa provocada por um tumor ou o aumento de tamanho de linfonodos (gânglios linfáticos). Quando uma via aérea é obstruída, o ar contido nos alvéolos é absorvido pela corrente sangüínea, o que acarreta sua diminuição de volume e sua retração
Bronquiectasia
É uma dilatação irreversível de porções dos brônquios devida à lesão da parede brônquica. A bronquiectasia não é em si uma doença isolada, mas é produzida de diversas maneiras e é conseqüência de diferentes processos que lesam a parede brônquica, interferindo direta ou indiretamente em suas defesas. A condição pode ser difusa ou pode afetar somente uma ou duas áreas. Tipicamente, a bronquiectasia causa dilatação dos brônquios de calibre médio, mas, freqüentemente, os brônquios menores localizados abaixo apresentam cicatrização e obstrução.
A bronquiectasia é uma dilatação irreversível de porções dos brônquios devida à lesão da parede brônquica. Na bronquiectasia, algumas áreas da parede brônquica são destruídas e apresentam inflamação crônica, os cílios são destruídos ou lesados e a produção de muco aumenta
Insuficiência respiratória no pós-operatório de cirurgia cardíaca
INTRODUÇÃO
Os problemas pulmonares são as causas mais significativas de morbidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca, especialmente nos pneumopatas, razão pela qual esses pacientes devem ser cuidadosamente avaliados no pré-operatório A insuficiência respiratória é uma complicação freqüente, e aproximadamente 5% dos pacientes requererão suporte ventilatório adicional, em decorrência de pobre oxigenação e/ou de ventilação inadequada.
A instalação da insuficiência respiratória encontra-se na dependência dos seguintes fatores:
1) pré-operatórios — pacientes portadores de pneumopatias, em vigência de descompensação cardíaca, ou com doenças que interfiram na função respiratória ou em seu estado nutricional;
2) intra-operatórios — serão comentados a seguir;
3) pós-operatórios — efeitos das alterações ocorridas no intra-operatório, secundárias a anestesia e circulação extracorpórea, gerando tanto alterações nas trocas na membrana alvéolo capilar pulmonar como ventilatórias. Alterações pós-operatórias concorrem ainda para: estabelecimento ou perpetuação do quadro de insuficiência respiratória; disfunção ventricular esquerda; hiper-hidratação; broncospasmo; distúrbios hidroeletrolíticos, endocrinológicos e nutricionais, gerando alterações ventilatórias; presença de efusões pleurais; mau posicionamento da cânula endotraqueal; e má programação de parâmetros ventilatórios.
Após a toracotomia, a complacência dos pulmões e da caixa torácica decresce significativamente. O máximo de decréscimo ocorre em cerca de três dias, mas persiste, em menor grau, por seis ou mais dias.
Atelectasia
É uma condição na qual parte do pulmão torna-se desprovida de ar e entra em colapso. A principal causa da atelectasia é a obstrução de um brônquio principal, uma das duas ramificações da traquéia que se dirigem diretamente aos pulmões. As vias aéreas pequenas também podem ser obstruídas. A obstrução pode ser causada por um tampão de muco, um tumor ou um corpo estranho aspirado para o interior do brônquio. O brônquio também pode ser obstruído por causa de uma pressão externa provocada por um tumor ou o aumento de tamanho de linfonodos (gânglios linfáticos). Quando uma via aérea é obstruída, o ar contido nos alvéolos é absorvido pela corrente sangüínea, o que acarreta sua diminuição de volume e sua retração
Bronquiectasia
É uma dilatação irreversível de porções dos brônquios devida à lesão da parede brônquica. A bronquiectasia não é em si uma doença isolada, mas é produzida de diversas maneiras e é conseqüência de diferentes processos que lesam a parede brônquica, interferindo direta ou indiretamente em suas defesas. A condição pode ser difusa ou pode afetar somente uma ou duas áreas. Tipicamente, a bronquiectasia causa dilatação dos brônquios de calibre médio, mas, freqüentemente, os brônquios menores localizados abaixo apresentam cicatrização e obstrução.
A bronquiectasia é uma dilatação irreversível de porções dos brônquios devida à lesão da parede brônquica. Na bronquiectasia, algumas áreas da parede brônquica são destruídas e apresentam inflamação crônica, os cílios são destruídos ou lesados e a produção de muco aumenta
Principais Causas de Bronquiectasia
Infecções respiratórias
Sarampo Coqueluche Infecção por adenovírus Infecção bacteriana (por exemplo, por Klebsiella, Staphylococcus ou Pseudomonas) Gripe Tuberculose Infecção por fungo Infecção por Mycoplasma
Obstrução brônquica
Aspiração de corpo estranho Aumento de tamanho de gânglios linfáticos Tumor pulmonar Tampão de muco
Lesões por inalação
Lesão causada por vapores, gases ou partículas nocivas Aspiração de ácido gástrico e partículas de alimento.
Distúrbios genéticos
Fibrose cística Discinesia ciliar, inclusive síndrome de Kartagener Deficiência de alfa1-antitripsina
Anormalidades imunológicas
Síndromes de deficiência imunoglobulínica Disfunções dos leucócitos Deficiências do complemento Certos distúrbios auto-imunes ou hiperimunes, como a artrite reumatóide e a colite ulcerativa
Outros distúrbios
Abuso de drogas como, por exemplo, a heroína Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) Síndrome de Young (azoospermia obstrutiva) Síndrome de Marfan
IDENTIFICAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA DOS PACIENTES DE RISCO
Os pacientes com risco potencial são aqueles que apresentam os seguintes fatores:
1) Idade avançada.
2) Obesidade.
3) Tabagismo: se vigente até dois meses antes da cirurgia, associa-se com incidência quatro vezes maior de complicações pulmonares pós-operatórias; parar de fumar poucos dias antes da cirurgia aumenta a secreção mucosa pulmonar.
4) Portadores de doença pulmonar intrínseca:
a) doença pulmonar obstrutiva crônica;
b) asma ativa, particularmente dependente de corticoterapia;
c) fibrose e hipertensão pulmonar;
d) toxicidade medicamentosa (amiodarona);
e) infecção pulmonar ativa.
5) Condições gerais do paciente:
a) estado nutricional — fraqueza e ineficácia da musculatura respiratória, e maior suscetibilidade a infecções;
b) sobrecarga de volume ou insuficiência cardíaca congestiva, podendo comprometer as trocas gasosas;
c) doenças sistêmicas ativas comprometendo a competência do sistema respiratório;
d) alterações do estado mental e da função neuromuscular;
Antes da cirurgia, devem ser realizados os seguintes exames:
1) Radiografia de tórax, realizada em todos os pacientes para identificar infiltrações e massas pulmonares.
2) Testes de função pulmonar para identificar doença pulmonar obstrutiva crônica grave, caracterizada por fluxo expiratório 25-75,
3) Gasometria arterial: a paCO2 elevada tem sido valorizada como marcador de morbidade e mortalidade pós-operatória. São sinais de pobre prognóstico pós-operatório:
a) paCO2 maior que 50 mmHg;
b) paO2 menor que 60 mmHg.
ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA AO PACIENTE NO PÓS-OPERATÓRIO
Avaliação inicial do paciente no pós-operatório
Deverá incluir revisão do curso intra-operatório, exame físico cuidadoso, avaliação dos gases sanguíneos e radiografia simples de tórax, com o objetivo de determinar:
— posição do tubo endotraqueal (2 cm acima da Carina
— posição do cateter venoso central;
— posição da sonda nasogástrica;
— posição do cateter de artéria pulmonar;
— posição do eletrodo de marca passo e dos fios de aço;
— posição do balão de contra pulsação intra-aórtico;
As complicações que podem ocorrer incluem: atelectasia, alargamento do mediastino, hemotórax ou pneumotórax, insuficiência cardíaca congestiva e hiperinsuflação pulmonar.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA NO PÓS-OPERATÓRIO
A insuficiência respiratória no pós-operatório pode ser aguda ou crônica
A insuficiência respiratória aguda é definida como a incapacidade do sistema respiratório em manter as necessidades metabólicas do organismo, resultando em hipoxia.
A insuficiência respiratória crônica caracteriza-se pela incapacidade em se retirar o paciente do ventilador nas primeiras 48 a 72 horas após a cirurgia, por comprometimento primário da oxigenação ou por insuficiência ventilatória.
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