CLINICA CIRÚRGICA II PROF-HÉLIA VALÊSKA - PRONTUÁRIO DO PACIENTE

PRONTUÁRIO DO PACIENTE


DEFINIÇÃO

É um documento legal e padronizado de defesa dos profissionais, referentes aos cuidados prestados ao paciente.

• Anotações de enfermagem

Definição-são registros ordenados, efetuados pela equipe de Enfermagem (enfermeiros, técnicos e auxiliares de Enfermagem)com a finalidade de oferecer informações de toda assistência prestada.

Objetivos-Assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde, garantindo a continuidade das informações das 24 horas, o que é indispensável para a compreensão do paciente do modo global. Atender a legislação pertinente, segurança dos pacientes e dos profissionais.

Direitos dos Usuários

LEI-10.241 de 17 do 03 de 1999

• Ter anotado em seu próprio prontuário, principalmente em se inconsciente;
• Todas as suas medicações com suas dosagens realizadas, procedimentos realizados, tratamentos e etc.
• Anotar o recebimento de hemoderivados, identificando sua qualidade, exames realizados entre outros.


Código de Defesa do Consumidor

• No prontuário deve estar todas as informações sobre um determinado período de sua vida-o tempo que ficou internado, ou mesmo seu histórico Ambulatorial;
• Este banco de dados deve ser objetivo, claro, verdadeiro e em linguagem de fácil compreensão;
• O consumidor/cliente tem direito de ter acesso a esses dados e levá-lo consigo.

• A sistematização de Assistência de Enfermagem deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente/cliente/usuário;

Resolução COFEN-272/2002


Devendo ser composta por:
1-Histórico de Enfermagem-(Anamnese e Exame Físico)
2-Diagnóstico de Enfermagem
3-Prescrição de Enfermagem

4-Evolução da Assistência de Enfermagem
5-Relatório-Anotações de Enfermagem


Código de Ética Profissional

Assegurar a pessoa, família e coletividade de assistência.
de Enfermagem,livres de danos decorrentes de
Imperícia,imprudência ou negligência.

• Imperícia-É um ato incompetente por falta de habilidade técnica e desconhecimento técnico.
• Negligência-É a falta de diligência incluída desleixo, preguiça e descuido;
• Imprudência-Significa uma ação sem o cuidado necessário (atuar de maneira precipitada).


Anotações de Enfermagem


-Todo processo do cuidar de Enfermagem
-Ação ou Omissão
-Moral ou Físico presente



Admissão

(PROCESSO CIVIL PENAL/ÉTICO PROFISSIONAL)
O que devo Anotar?

• Data, horário, condições de chegada.
• Acompanhante ou responsável
• Condições de Higiene
• Sinais Vitais
• Procedimentos realizados durante a admissão

pré-operatório


• Jejum desde que horas
• Condições Emocionais
• Banho e demais cuidados pré-operatórios
• Sinais Vitais, medicamentos anestésicos oferecidos;
• Esvaziamento da Bexiga e etc.
• Orientações pré-operatórias